MARCO TEORICO/CONCEPTUAL

MARCO TEORICO/CONCEPTUAL

INTRODUCCION

El Trastorno Bipolar es una condición médica de la que en los últimos años se ha dado a conocer con mayor frecuencia, aunque la misma es un desorden antiguamente conocido como el trastorno maniaco-depresivo o la psicosis maniaco-depresiva.

La bipolaridad es un desorden en la que el individuo que la padece presenta unas manifestaciones extremas de dos estados de ánimo principales, las cuales se conocen como el polo depresivo, y el polo maníaco o de euforia. Estos estados de ánimo fluctúan en la persona de forma cíclica e inconsistente, en la que por momentos sufre de una depresión grave o crónica, y de repente puede presentarse totalmente eufórico.

Uno de los indicativos principales de una persona que padece de bipolaridad es que la misma presenta estos polos de forma extrema y exagerada. La persona puede sufrir de episodios de depresión severa en ciclos promedio de entre una a dos semanas, y luego pasa a un episodio de euforia extrema en ciclos de la misma duración en promedio.

El diagnosticar esta condición en una persona no es fácil, ya que los síntomas son similares a las de otras condiciones del estado de ánimo como lo son la depresión, el trastorno obsesivo/compulsivo, entre otros.

Estadísticas
Algunos estudios antiguos indicaban que existía una alta relación de personas bipolares en grupos de niveles altos de inteligencia o en personas muy talentosas y educadas. Sin embargo, no existe una prueba certera para que este dato sea cierto. Es muy probable que este mito se haya manifestado debido a que se han mencionado muchas figuras conocidas en la historia y de la actualidad que pueden haber padecido, o padecen de la condición. Figuras como Abraham Lincoln, Beethoven, Van Gohgh y otros, pudieron haber padecido de este trastorno. Figuras de la farándula local y políticos de la actualidad, también se han mencionado como parte de este grupo.
Síntomas
El Trastorno Bipolar puede ser diagnosticado por un profesional de la salud mental, como un psiquiatra. A continuación detallamos varios de los síntomas que se manifiestan tanto en el polo depresivo como en el maníaco. Sin embargo, es importante señalar que solamente un profesional de la salud mental puede hacer un diagnóstico exacto y ayudarlo a recuperarse de esta condición
.
Concepto de Trastorno Bipolar
y Se llama trastorno bipolar o trastorno afectivo bipolar a un trastorno depresivo de larga evolución, en el que los episodios depresivos se ven interferidos por la aparición de otros episodios caracterizados por un estado de ánimo elevado (euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anómala) o irritable. Las fases de exaltación, alegría desenfrenada o irritabilidad y grosería, alternan con otros episodios en que la persona está con depresiones intensas, con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas negativas y, en casos graves, ideas de suicidio.
El periodo de exaltación se llama “episodio maníaco”, de una palabra griega, “mania”, que significa literalmente “locura”.
El nombre de afectivo se refiere a las enfermedades de los afectos, nombre genérico que se da a los trastornos depresivos, en general, y al trastorno bipolar. Indistintamente lo nombramos como trastorno bipolar, o como trastorno afectivo bipolar.
Por lo tanto, un trastorno bipolar es una enfermedad en la que se alternan tres tipos de situaciones:
Episodios depresivos, con características parecidas a un episodio depresivo mayor. Las fases depresivas cursan
con:
Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma persistente
Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo
Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual.
Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación de estar "en cámara lenta."
Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.
Insomnio, despertarse más temprano o dormir más de la cuenta
Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario comer más de la cuenta y aumento de peso.
Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de suicidio.
Inquietud, irritabilidad.
Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento médico, como dolores de cabeza, trastornos digestivos y otros dolores crónicos.
y El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, difícil de controlar con los tratamientos disponibles en la actualidad y con una probable evolución a la cronicidad. Se caracteriza por atravesar fases de depresión y de manía, siendo destacable el riesgo de suicidio, que en el caso del bipolar tipo I llega a ser del 10 al 15%.
Como cualquier otro trastorno mental, el bipolar tampoco es uniforme, sino que presenta diferentes tipos. Así, se habla de Bipolar I cuando el paciente ha presentado al menos un episodio maníaco, de Bipolar II cuando sólo han tenido episodios depresivos mayores y algún episodio hipomaniaco y de Trastorno Bipolar no especificado cuando no se cumplen los criterios de tiempo y duración de los episodios hipomaníacos y depresivos. Por último, los pacientes que muestran síntomas depresivos e hipomaníacos, sin llegar a cumplir criterios para los calificativos anteriores se diagnostican como Trastorno Ciclotímico. También se pueden diferenciar en cuanto a la rapidez con la que se pasa de la depresión a la manía, hablándose en este sentido de cicladores rápidos.

Causas
El origen del trastorno es del todo orgánico. No sabemos a ciencia cierta todos los componentes biológicos del trastorno, pero parece claro que uno de los problemas implicados es el mal aprovechamiento de los neurotransmisores cerebrales (serotonina y dopamina). Se comprueba la organicidad por la existencia de patrones genéticos de herencia Es un trastorno orgánico (no psicológico) que depende de alteraciones biológicas del cerebro.
Es un trastorno crónico. La persona que haya tenido un episodio de manía o de hipomanía, aunque haya sido solamente uno, debe tener precauciones toda su vida para que no se repitan estos episodios.
Requiere tratamiento biológico con medicamentos que regulan el funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. El tratamiento debe ser crónico, a temporadas muy largas, o de por vida en aquellos casos con tendencia a las recaídas constantes.
Funcionamiento familiar y trastorno bipolarCarga familiar El trastorno bipolar no sólo afecta al paciente que lo padece sino también a las personas con las que convive, quienes no sólo sufren las consecuencias de la enfermedad sino que a menudo acaban adoptando la función de cuidadoras. Entre la enfermedad y el funcionamiento familiar se establece una relación bidireccional, en la que el trastorno bipolar incide en el funcionamiento familiar y, simultáneamente, dicho funcionamiento afecta al curso del trastorno. El concepto de carga familiar cobra fuerza principalmente a partir de la progresiva desinstitucionalización de pacientes con patología psiquiátrica fomentada por los avances farmacológicos, lo cual supuso que muchas familias adoptaran el rol de cuidadoras. La convivencia con un paciente psiquiátrico generalmente se asocia a toda una serie de alteraciones en la vida de quienes conviven con el paciente, generando una sensación de carga en los cuidadores. Son diversos los estudios que han estudiado la repercusión de la enfermedad sobre el cuidador, Fadden y cols. (22) señalaron que las actividades sociales y de ocio eran las más afectadas, así como el ámbito económico. Perlick y cols. (23), concluyeron que el 93 de familiares de pacientes bipolares o esquizoafectivos referían estrés moderado o elevado asociado a los síntomas del paciente, a las alteraciones del funcionamiento diario o a los efectos de la enfermedad sobre la actividad laboral y de ocio del familiar. Las creencias de los familiares explicaban parte de la carga experimentada, que era superior en aquellos casos en que los familiares atribuían al paciente la capacidad de controlar sus síntomas. La influencia de las atribuciones en la percepción de la carga permite remarcar la importancia de llevar a cabo intervenciones que instruyan a los familiares sobre la enfermedad y sus formas de afrontamiento. La carga experimentada por los familiares adquiere un papel fundamental a partir de estudios recientes que señalan su posible incidencia sobre el curso del trastorno. Los hallazgos de Perlick y cols. (24) sobre una muestra de 264 pacientes bipolares sugieren que la carga del cuidador en el momento agudo, así como durante la fase de estabilización, permite predecir la evolución clínica en pacientes con trastorno bipolar.Emoción expresada Es evidente que el funcionamiento familiar y el curso del trastorno bipolar se influyen mutuamente. Ante la aparición del trastorno se manifiestan toda una serie de reacciones emocionales por parte de pacientes y familiares que generalmente forman parte del proceso de aceptación de la enfermedad, aunque si se mantienen su efecto puede resultar muy perjudicial para el curso del trastorno. Cada nuevo episodio de la enfermedad altera el equilibrio familiar e implica la necesidad de recurrir a diversas estrategias de afrontamiento. La importancia de incorporar la intervención familiar al tratamiento farmacológico se sustenta en los resultados de algunos estudios, inicialmente realizados con pacientes esquizofrénicos, en los que se relacionaban determinadas características del entorno familiar con el curso del trastorno. La mayoría de estudios señalaban que la presencia de una elevada emoción expresada (EE), constituida por comentarios críticos, hostilidad y sobreimplicación emocional por parte de los familiares hacia el paciente, se relacionaba con una mayor frecuencia de recaídas (25-29). Progresivamente, la población de estudio se fue ampliando y se empezaron a realizar trabajos similares con pacientes bipolares. Los autores que han analizado las interacciones entre familiares y pacientes bipolares tras la hospitalización han destacado la presencia de interacciones más negativas en familias de alta EE que en las de baja EE (30). Entre los primeros estudios con muestras de pacientes bipolares cabría mencionar el de Miklowitz y cols. (13), quienes concluyeron que cuando la EE era alta y el estilo afectivo (interacciones conductuales) negativo las recaídas eran superiores (94 ) que en los casos en que la EE era baja y el estilo afectivo positivo (17 ). El estilo afectivo negativo en la familia ha sido propuesto como uno de los principales predictores de mala evolución en pacientes bipolares (31). Los hallazgos de Priebe y cols. (14) y los de Honig y cols. (15, 16) indicaron que aquellos pacientes que vivían con familiares de alta EE mostraban peor evolución (episodios e ingresos hospitalarios) que los que convivían con familiares de baja EE; lamentablemente, en los estudios de Honig no se realizó un seguimiento prospectivo de la muestra. Más recientemente, Mino y cols. (17) llevaron a cabo un estudio en una muestra de pacientes unipolares y bipolares tras la fase aguda. La frecuencia de recaídas a los 9 meses fue del 83.3 para el total de la muestra con alta EE familiar y del 19.2 para el grupo de baja EE.
Aunque los estudios realizados parecen sustentar la relación entre una elevada EE y el curso del trastorno bipolar, todavía resultan escasos y metodológicamente poco rigurosos. Un aspecto fundamental a tener presente al analizar los resultados obtenidos es que el estudio del funcionamiento familiar de los pacientes bipolares presenta problemas similares al de los acontecimientos vitales, fundamentalmente distinguir entre causas y consecuencias del trastorno (32).
Intervención familiar en el trastorno bipolar La intervención familiar pretende dotar a las familias de una serie de conocimientos con el objetivo de mejorar su comprensión sobre la enfermedad, así como facilitar ciertos cambios en sus actitudes y conductas que permitan optimizar el afrontamiento del trastorno y sus consecuencias.La información permite prevenir, en la medida de lo posible, las recurrencias del trastorno mediante la disminución de factores de riesgo (abandono de la medicación, irregularidad de hábitos y estrés) y la identificación y tratamiento precoz de los síntomas prodrómicos, con lo cual se persigue evitar el empeoramiento del episodio y consecuentemente la posible hospitalización. A su vez, la información facilita una óptima contribución por parte de los familiares ante un episodio agudo y ante la presencia de sintomatología subsindrómica.Incorporar el entrenamiento en resolución de problemas y en habilidades de comunicación puede ser una estrategia útil para la prevención y el manejo del estrés familiar. El facilitar conocimientos y recursos a la familia no sólo contribuye a la comprensión, aceptación y afrontamiento de la enfermedad, sino también a la desestigmatización del trastorno y a una mejoría en la calidad de vida de todos sus miembros. Dichos factores pueden influir positivamente en el curso de la enfermedad disminuyendo el número de recaídas y las consecuencias negativas que de ellas se derivan.Principales estudios de intervención familiar en el trastorno bipolar La mayoría de estudios sobre intervención familiar en pacientes bipolares están basados en los trabajos de Falloon y cols. (33, 34) con pacientes esquizofrénicos, cuyo tratamiento estaba constituido por los siguientes módulos: psicoeducación, entrenamiento en habilidades de comunicación y entrenamiento en resolución de problemas. Cada vez es más unánime la idea de que la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente condicionará las estrategias terapéuticas que se utilizarán tanto con pacientes como con familiares. Son diversos los estudios que señalan que la intervención familiar constituye un recurso eficaz para reducir el número de recaídas (Tabla 1).Tabla 1. Principales estudios de intervención familiar en el trastorno bipolar. Aunque con algunas limitaciones metodológicas, Fitzgerald (35) representa a uno de los primeros autores que describió los beneficios de la intervención familiar sobre el curso del trastorno bipolar, concretamente destacó la eficacia de la intervención sobre la reducción de la tasa de recaídas, la mejora de la adherencia terapéutica y la optimización de la comunicación familiar. Davenport y cols. (36) al comparar la evolución de la enfermedad en tres grupos de pacientes bipolares medicados, señalaron que aquellos que recibieron con mayor frecuencia tratamiento psicoterapéutico (terapia de pareja grupal con sesiones semanales) presentaron durante el seguimiento un menor número de ingresos, menores rupturas matrimoniales, mejor funcionamiento social y disminución de las tasas de suicidio.Por su parte, los resultados de Miklowitz y Goldstein (37) reflejaron un 11 de recaídas en los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico junto a intervención familiar, frente a un 61 de recaídas en el grupo que recibió exclusivamente tratamiento farmacológico. En contraposición a estos hallazgos, Van Gent y Zwart (38) destacaron que tras llevar a cabo una intervención psicoeducativa en parejas de pacientes bipolares, el grupo experimental presentó un incremento de los conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento y un aumento de la comprensión mutua con respecto al grupo control; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en el cumplimiento de la medicación y el número de reingresos. Partiendo de la hipótesis de que la EE condicionaría el curso del trastorno bipolar, Honig y cols. (15) llevaron a cabo una intervención psicoeducativa tras la cual el 21 de los familiares de pacientes bipolares redujo su EE, a diferencia del grupo control en el que no se registraron cambios. No obstante, las diferencias no alcanzaron significación estadística. Posteriormente, Honig y cols. (16) obtuvieron resultados similares, pero con diferencias significativas, al incrementar el tamaño de la muestra. Retrospectivamente, los pacientes de familias con alta EE habían presentado más recaídas que los de familias de baja EE. Dado que tras la intervención no se llevó a cabo un seguimiento de los pacientes, no es posible establecer si el cambio en la EE de los familiares afectaría al posterior curso de la enfermedad. Otros autores han destacado la mejoría clínica y sociolaboral que presentaron aquellos pacientes bipolares, concretamente de sexo femenino, con los que se realizó una intervención familiar de tipo psicoeducativo concomitante al tratamiento farmacológico, con respecto a aquellos que fueron tratados únicamente con fármacos (39-42). También se puso en evidencia que la actitud de los familiares hacia el paciente y su tratamiento mejoraba tras la intervención familiar. Un dato interesante a remarcar es la relación que se estableció entre la actitud familiar hacia la farmacoterapia durante la intervención y la subsiguiente adherencia terapéutica por parte de los pacientes. En un estudio posterior, Clarkin y cols. (43) señalaron que a los 11 meses de tratamiento, los pacientes que recibieron sesiones de abordaje de pareja de tipo psicoeducativo junto a tratamiento farmacológico presentaban mejor adherencia terapéutica y una mejoría global con respecto a quienes recibieron exclusivamente tratamiento farmacológico. Más recientemente, Miklowitz y cols. (44) llevaron a cabo un estudio randomizado con una amplia muestra de pacientes bipolares en el que concluyeron que la intervención familiar permitía reducir el número de recaídas y mejorar la sintomatología depresiva, no la maníaca. Los cambios más sustanciales se obtuvieron en familias de alta EE. La medicación y el cumplimiento terapéutico no explicaban las consecuencias obtenidas
Los Trastornos Bipolares se clasifican en:
y Trastorno Bipolar I (o maníaco-depresivo): presencia de uno o más Episodios Maníacos y Episodios Depresivos Mayores
y Trastorno Bipolar II: presencia de uno o más Episodios Hipomaníacos y Episodios Depresivos Mayores
y Trastorno Ciclotímico: presencia, durante al menos 2 años, de períodos de síntomas hipomaníacos y de períodos de síntomas depresivos
Episodio Maníaco o Manía
Se caracteriza por la presencia de un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria una hospitalización).
Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido 3 (o más) de los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es sólo irritable), y ha habido en un grado significativo:
Autoestima exagerada o grandiosidad (por ej. la persona siente que "todo lo puede").
Disminución de la necesidad de dormir (por ej. la persona se siente descansada tras sólo 3 horas de sueño).
Más hablador de lo habitual o verborreico.
Fuga de ideas ("se olvida de lo que estaba hablando") o experiencia subjetiva que el pensamiento está acelerado.
Distraibilidad (por ej. la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).
Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo, estudios o sexualmente) o agitación psicomotora.
Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (por ej. compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o como para necesitar hospitalización con el fin de prevenir daños a sí mismo o a terceros, o hay conjuntamente síntomas psicóticos.

Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia (por ej. cocaína, anfetaminas, ciertos antidepresivos) o a una enfermedad médica (por ej. hipertiroidismo).
Episodio Hipomaniaco o Hipomanía
Los síntomas son similares a los de la Manía (Episodio Maníaco) difiriendo en el grado de severidad y duración del episodio. Siendo en la Hipomanía más leves y no lo suficientemente graves como para provocar un deterioro laboral o social importante o como para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos acompañantes. Con respecto a la duración del episodio esta debe ser de por lo menos 4 días (y no 7 días como en la Manía)

Tratamiento
Las Etapas de Tratamiento
La fase aguda del tratamiento: El tratamiento está dirigido a terminar con el presente episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo, o mixto.
El tratamiento preventivo: El medicamento es continuado a largo plazo para evitar futuros episodios.
Los Componentes del Tratamiento
La medicación: Prescrita para casi todos los pacientes durante las fases agudas y en forma preventiva para evitar recaídas (psicoprofilaxis).
La educación: Cruciales en la ayuda a los pacientes y familiares para aprender como manejar mejor el disturbio bipolar y prevenir sus complicaciones.
La psicoterapia: Individual, Grupal y Familiar. No debería ser utilizada a solas, sino más bien debería estar combinada con medicación (excepto en situaciones especiales tales como el embarazo).
MEDICAMENTOS
Se los conoce como "estabilizadores del estado de ánimo" (anticíclicos o antirecurrenciales) son usados para mejorar los síntomas durante los episodios agudos maníacos, hipomaníacos, y mixtos. Pueden a veces también reducir síntomas de depresión. Son el apoyo del tratamiento preventivo a largo plazo tanto para la manía como para la depresión. Los más utilizados son los siguientes:

Litio (Plenur, Eskalith, Lithobid, Lithonate, Ceglution, Lithiun)
Divalproato de Sodio (Valcote, Depakote, Depamide)
Carbamazepina (Tegretol, Carbatrol, Epital, Atretol)
Lamotrigina (Lamictal)
Gabapentin (Neurontin)
Topiramato (Topamax)
Olanzapina (Zyprexa)
Oxacarbamazepina (Trileptal)
En investigación se encuentran:
ABS-103: Actualmente, este fármaco se está sometiendo a estudios preclínicos para evaluar su potencial como tratamiento para epilepsia, migrañas y manía. La evidencia sugiere que puede ser tan eficaz como el Divalproato, pero sin ocasionar tantos efectos secundarios. De hecho, podría ser que ABS-103 fuera seguro para las mujeres en edad de concebir.
Los bloqueadores de la sustancia P son otro tipo de medicamentos recién creados que también podrían ser eficaces para ayudar a regular el humor. Esta clase de fármacos toma su nombre de la forma en que funcionan: a diferencia de los SSRI (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), estos medicamentos bloquean una substancia química cerebral llamada sustancia P. Esta sustancia se descubrió en 1931 y los medicamentos diseñados para funcionar contra dicha sustancia a menudo se han usado en forma experimental, pero nunca con éxito, en intentos de tratar padecimientos como neuralgia crónica, migrañas, ansiedad y asma. En un estudio reciente de un bloqueador de sustancia P denominado MK-869 se determinó que el fármaco funciona tan eficazmente como el SSRI Paxil y ocasiona menos de los efectos secundarios que afectan la función sexual.
Afortunadamente, cada uno de los estabilizadores del estado de ánimo posee diferentes acciones químicas en el cuerpo. Si con uno no consigue una respuesta terapéutica satisfactoria, o usted tiene efectos secundarios persistentes, su médico puede sugerirle otro, o dos medicamentos combinados en dosis que usted puede manejar. Para los estabilizadores del estado de ánimo se hacen pruebas en sangre para determinar la dosis correcta y para monitorear la seguridad del efecto terapéutico deseado.
Seleccionando un estabilizador de ánimo durante un episodio maníaco agudo
Las drogas de primera línea para el tratamiento de una fase de un episodio maníaco agudo son el litio y el divalproato de sodio. Al elegir entre ellos, su médico tendrá en cuenta si ya estas medicinas han resultado eficaces para usted en el pasado o si hay efectos secundarios particulares que podrían afectar su preferencia. Cuando todo ya es igualmente considerado, la decisión inicial puede ser que dependa del subtipo de trastorno bipolar que usted padezca. Los expertos recomiendan carbonato de litio para pacientes con ánimos eufóricos (extremadamente alegres, "manía eufórica") y divalproato de sodio para pacientes con manifestaciones mixtas (episodios maníacos con un ánimo muy infelíz o irritable, "manía disfórica") o para pacientes que tienen ciclos de cambios rápidos (4 o más episodios por año, "cicladores rápidos").

Acerca de la hospitalización
El tratamiento en el hospital es necesario a veces pero es generalmente breve (1­2 semanas). La hospitalización puede ser esencial para evitar el comportamiento destructivo propio, impulsivo, o agresivo que la persona va a lamentar después. Los pacientes maníacos frecuentemente carecen de conciencia que están enfermos y requieren hospitalización. La investigación ha mostrado que después de la recuperación, la mayoría de pacientes maníacos están agradecidos por la ayuda que recibieron, aunque fuera dada contra su voluntad en el momento.
Durante la depresión, la hospitalización puede ser necesaria si una persona presenta alta ideación suicida o haya cometido algún intento de suicidio. La hospitalización está también indicada para personas que tienen complicaciones médicas que hacen más difícil monitorear los medicamentos y para la gente que no puede dejar de usar drogas de adicción o alcohol. Recuerde, el temprano reconocimiento y tratamiento de episodios maníacos y depresivos pueden disminuir la necesidad de hospitalización.
El medicamento para la prevención de toda una vida.
El exitoso manejo del trastorno bipolar requiere mucho de los pacientes y las familias. Habrán ciertamente muchas veces cuando usted estará tentado urgentemente de detener su medicamento por que 1) usted se siente bien y cree "estar curado/a", 2) usted extraña la excitación/euforia, o 3) usted se siente molesto por los efectos secundarios. Si usted suspende su medicación, probablemente no tendrá un episodio agudo inmediatamente durante los días o semanas que siguen, pero con el tiempo seguramente tendrá una recaída.
A veces el diagnóstico es incierto después de un sólo episodio y es posible reducir lentamente el medicamento después de casi un año. Sin embargo, si usted ha tenido solamente un episodio de manía pero tiene una historia familiar muy fuerte (sugiriendo que puede haber heredado este trastorno), o si el episodio fue tan severo que casi le arruinó su vida, usted debería considerar seriamente tomar medicación durante varios años, si no de por vida. Si ha tenido dos o más episodios maníacos o depresivos, los expertos recomiendan fuertemente que tome medicamento de prevención indefinidamente.
¿Cuán frecuente funciona el medicamento de prevención?
Los estabilizadores del estado de ánimo son el núcleo de la prevención, es decir, para evitar recaídas. Cerca de una de cada tres personas con trastorno bipolar estará completamente libre de síntomas tomando medicamentos estabilizadores del estado de ánimo de por vida. La mayoría de la gente experimenta una gran reducción en la frecuencia de los episodios o en la severidad de los mismos. No se desaliente si usted ocasionalmente siente que pudiera estar en camino a un episodio maníaco o depresivo. Siempre reporte inmediatamente cambios a su médico, debido a que ajustes en su medicina cuando tiene los primero síntomas pueden generalmente restaurarle el ánimo normal. A veces basta con un ligero aumento en la dosis del estabilizador del estado de ánimo, u otras medicinas pueden necesitar ser añadidas. Los ajustes del medicamento prescripto son generalmente una parte rutinaria del tratamiento (lo mismo que la dosis de insulina es cambiada de vez en cuando en la diabetes). Nunca tema informar los cambios de síntomas ya que generalmente no requieren ningún cambio dramático en el tratamiento y su médico estará ansioso por ayudar
http://www.eutimia.com/trmentales/trbipolares.htm

¿Qué es el trastorno bipolar?
Criterios diagnósticos1
Los diagnósticos de Trastorno Bipolar I, II y Trastorno Ciclotímico dependen de que los pacientes atraviesen episodios depresivos mayores, maníacos, mixtos o hipomaníacos (Tablas 1 a 4). En la tabla 5 figuran los síntomas que ayudan a diferenciar los distintos trastornos del estado de animo.
Tabla 1. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Depresivo Mayor

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. Ej. se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. Ej. llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. Ej. un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) (6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. Ej. hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. Ej. después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.



Tabla 2. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Maníaco

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad.
(2) Disminución de la necesidad de dormir (p. Ej. se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)
(3) Más hablador de lo habitual o verborreico.
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
(5) Distraibilidad (p. Ej. la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)
(6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
(7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. Ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo).

Tabla 3. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Mixto

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco, como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo).

Tabla 4. Criterios DSM-IV-TR para el Episodio Hipomaníaco

A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad.
(2) Disminución de la necesidad de dormir (p. Ej. se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).
(3) Más hablador de lo habitual o verborreico.
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
(5) Distraibilidad (p. Ej. la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).
(6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora.
(7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. Ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo).

Tabla 5. Resumen de los criterios para los síntomas maníacos y depresivos de los trastornosdel estado de ánimo en el DSM-IV-TR

Trastorno
Criterios para los síntomas maníacos
Criterios para los síntomas depresivos
Trastorno depresivo mayor
Sin historia de manía e hipomanía
Historia de episodios depresivos
Trastorno distímico
Sin historia de manía e hipomanía
Estado de ánimo depresivo la mayoría de los días durante al menos dos años (sin cumplir criterios de episodio depresivo mayor)
Trastorno Bipolar I
Historia de episodios maníacos o mixtos
Frecuente presencia de episodios depresivos mayores pero no necesarios para el diagnóstico
Trastorno Bipolar II
Uno o más episodios hipomaníacos, sin episodios maníacos o mixtos
Historia de episodios depresivos mayores
Trastorno Ciclotímico
Durante al menos dos años, presencia de numerosos períodos con síntomas hipomaníacos
Numerosos períodos con síntomas depresivos, pero que no cumplen los criterios para episodio depresivo mayor
Trastorno Bipolar no especificado
Presencia de síntomas maníacos pero no cumple los criterios para los trastorno Bipolar I y II ni para la ciclotimia
No se requieren para el diagnóstico

Trastorno bipolar I
Para poder diagnosticar a una persona como Trastorno Bipolar I (Tabla 6) es necesario que se haya manifestado en algún momento, al menos un episodio maníaco o mixto (Tablas 2 y 3).En el Trastorno Bipolar I hay que especificar si el episodio más reciente es de tipo maníaco, hipomaniaco, mixto, depresivo o no especificado (cuando no cumple criterios temporales para clasificarlo como uno de los cuatro anteriores). También puede distinguirse un Trastorno Bipolar I, con un único episodio maníaco, para lo cual es necesario que no se haya diagnosticado ningún episodio depresivo mayor.
Tabla 6. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnóstico de Trastorno Bipolar I

A. Presencia de un episodio maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo mayor.
B. Historia de un episodio depresivo mayor, mixto, hipomaníaco o maníaco, según cuál sea el episodio más reciente que se haya tipificado en el criterio A.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas afectivos de los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo).
Trastorno bipolar II
El Trastorno Bipolar II (Tabla 7) se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores, intercalándose, al menos, un episodio hipomaniaco, es decir, en este trastorno ningún episodio cumple criterios de maníaco o mixto (Tablas 2 y 3).
Tabla 7. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnóstico de Trastorno Bipolar II

A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco.
C. No ha habido ningún episodio maníaco, ni un episodio mixto.
D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Trastorno Ciclotímico (Tabla 8)
Se caracteriza por numerosas alteraciones del estado de ánimo de tipo depresivo e hipomaniaco, cuyos síntomas son insuficientes en cuanto al número, duración o gravedad, para cumplir criterios de episodio maníaco y depresivo (Tablas 1 y 2).
Tabla 8. Criterios DSM-IV-TR para el Diagnóstico de Trastorno Ciclotímico

A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
B. Durante el período de más de 2 años la persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej. una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo).
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Etiología
Los resultados de investigaciones informan que los familiares en primer grado presentan tasas de trastornos del estado de ánimo, significativamente superiores a las que se dan en la población general 2. No se conoce el modo de transmisión del trastorno bipolar. Igualmente se desconoce el papel que juegan los factores estresantes ambientales en el inicio y curso del trastorno bipolar.
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial ha de hacerse respecto de la enfermedad orgánica (Tabla 9). Para descartar estas causas en la consulta de Atención Primaria, es preciso pedir las pruebas complementarias básicas, en función de la prevalencia asociada a cada una de las patologías a descartar, de la exploración física y de la entrevista clínica con el paciente y su familia.
Asimismo, se ha de descartar que los síntomas sospechosos de encajar con el diagnóstico de Trastorno Bipolar, no estén siendo provocados por el efecto de algún fármaco como, por ejemplo, los corticoides.
También es necesario diferenciarlo de otros trastornos mentales (Tabla 9). En particular, la depresión y la esquizofrenia. Respecto de la primera, es fácil confundirla con las fases depresivas del Trastorno Bipolar y el tratamiento farmacológico de una y otro son diferentes. En la depresión mayor suelen indicarse los antidepresivos y en el trastorno bipolar los antidepresivos pueden facilitar que el paciente cicle hacia la manía o la hipomanía 2. Por ello, es importante preguntar cuando se hace la anamnesis a un paciente deprimido, por la presencia de síntomas de manía o hipomanía, antes de llegar a un juicio diagnóstico que condicione un tratamiento. Cuando un trastorno bipolar debuta con una fase depresiva, no puede diagnosticarse éste hasta que haga una crisis maníaca, hipomaníaca o mixta (ver Tablas 2 a 4), que es, precisamente, lo que le diferencia de un trastorno depresivo. Lo importante es que el nuevo diagnóstico, tiene que ir seguido de un cambio en la estrategia de tratamiento tal y como se describe más adelante. Y en lo que se refiere a la segunda, algunos episodios psicóticos pueden confundirse con crisis maníacas y determinados estados de inhibición, propios de ciertas formas de esquizofrenia, pueden tener algún parecido con la sintomatología depresiva.
Tabla 9. Causas orgánicas que pueden cursar con síntomas de manía o depresión

Enfermedades neurológicas
Sustancias de abuso
Corea de Huntington
Alcohol
Enfermedad de Wilson
Alucinógenos
Neoplasias cerebrales
Anfetaminas
Talamotomia
Metilfenidato
Esclerosis múltiple
Cocaína
Traumatismo cerebral

Accidentes cerebrovasculares
Epilepsia del lóbulo temporal
Otros procesos médicos
Fármacos
Enfermedad de Addison
Anfetaminas
Opiáceos
Enfermedad de Cushing
Metilfenidato
Salicilatos
Hipertiroidismo
Antidepresivos
Digital
Síndrome de Klinefelter
Anticolinérgicos
Teofilina
Uremia y hemodiálisis
Beta estimulantes
Levodopa
Demencia dialítica
Baclofeno
Isoniacida
Síndrome Carcinoide
Bromocriptina
Hidralacina
Manía postparto
Cimetidina
Disulfiram
Pelagra

Deficiencia de vitamina B12
Lupus eritematoso sistémico

En los casos limítrofes, en los que la sintomatología resulta confusa, las habilidades relacionales del profesional ayudan a inclinarse por uno u otro diagnóstico, en función del contacto emocional con el paciente y a la espera de su evolución. Así, en la entrevista clínica el contacto psicótico suele describirse como frío y distante, mientras que los sentimientos del paciente bipolar son captados más fácilmente por el profesional.
Estrategias terapéuticas ante el trastorno bipolar
Tratamiento psicofarmacológico (Tablas 10, 11 y 12)
Se han realizado muchos estudios controlados para comprobar la eficacia de los tratamientos farmacológicos , en particular para la fase de manía aguda, pero la interpretación de los resultados de algunos de estos estudios resulta difícil, debido a los efectos de confusión que ocasionan las demás medicaciones administradas como parte de los protocolos 2.
Litio
Después de 50 años de uso, el Litio continúa siendo un tratamiento de primera línea en el trastorno bipolar. Tras la revisión de distintos estudios, se plantea una respuesta de un 80% para las manías clásicas, mientras que las manías mixtas solo responden en una proporción de un 30-40% y los cicladores rápidos en menos de un 20%. El Litio es efectivo en el tratamiento de la manía pura 7-9, como profilaxis de mantenimiento en trastornos bipolares y en trastornos depresivos recurrentes; pero lo es menos en el tratamiento de las formas mixtas y para los cicladores rápidos.En las tablas 10, 11 y 12, se comenta cómo introducir el tratamiento con Litio, las pruebas previas a realizar, así como dosis y monitorización de los pacientes a quienes se ha prescrito este tratamiento.Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas fraccionadas (carbonato de litio 200 mg/ 3 veces al día) que se van aumentando a lo largo de 7 a 10 días, hasta alcanzar un nivel sérico de 0.5 a 1.2 mEq/l. (rango terapéutico). Para una óptima monitorización del Litio se evalúa la función renal y tiroidea cada 2-3 meses los 6 primeros meses de tratamiento y, posteriormente, cada 6 meses. Para tener ajustada la dosis de Litio, se tienen en cuenta las actividades cotidianas, como el ejercicio o una dieta pobre en sal, que aumenta los niveles de Litio y las interacciones farmacológicas. Así se evita la interacción con AINES, IECAS y con la mayoría de los diuréticos. Cuando se trata de pacientes ancianos (mayores de 65 años), las dosis de inicio no han de ser superiores a 400 mg/día, con un incremento cada cinco días de 100 mg. Las litemias han de mantenerse en límites ligeramente inferiores a la de los adultos (0,5-0,8 mEq/l) 10.
Tabla 10. Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar


Indicaciones
Dosis
Monitorización
Litio
Manía pura.
Profilaxis en el Trastorno Bipolar
Trastornos depresivos recurrentes
Inicio con carbonato de litio 400mg/día en 3 tomas. Ajustar dosis a litemias entre 0.5 y 1.5 mEq/ l (rango terapéutico). Dosis media de 800-1.200 mg/ día
Inicio: Urea, creatinina, iones, TSH y T4, sedimento orina, test de embarazo y ECG.Mantenimiento: Función renal y tiroidea cada 2 meses, los 6 primeros meses de tratamiento y cada 6 meses después. Litemias cada 3-6 meses y con cada cambio de dosis.
Ácido valproico
De segunda elección después del litio, en el tratamiento agudo de los episodios de manía y en cicladores rápidos.
Como tratamiento de mantenimiento en pacientes refractarios al Litio, en combinación con éste, especialmente en episodios mixtos o en cicladores rápidos.
Ambulatoriamente iniciar con 250 mg/ 8 horas, aumentando 250 a 500 mg/día cada pocos días, hasta alcanzar un nivel sérico de 50-125 μg/ ml La dosis máxima (en una o dos veces), es de 60 mg/ Kg. /día.
Realizar niveles de fármaco en sangre de forma periódica (rango terapéutico: 50-125 μg/ ml).
Vigilancia sistemática de la función hepática y pruebas hematológicas, cada seis meses.
Olanzapina
Tratamiento de los síntomas psicóticos del trastorno bipolar.
Tratamiento agudo en episodio maníaco, asociado al Litio o al Ácido valproico.
En cicladores rápidos que no se controlan con Litio y/o Ácido valproico, se puede combinar uno de ellos con un antipsicótico.
En los pacientes ambulatorios comenzar con dosis bajas: 5 a 10 mg/ día. La dosis máxima es de 25 mg/ día y la media es de 15 mg/ día.

Carbamacepina
En episodios maníacos o mixtos añadida al tratamiento de elección, cuando este no logre controlar los síntomas.
Como alternativa al Litio y Ácido valproico, en la fase de mantenimiento.
Rango: 200-1600 mg/ día en 3-4 tomas. En hospitalizados: Aumentar 200 mg/ día hasta 800-1000 mg/ día según tolerancia y respuesta. En ambulatorios hacer aumentos más lentos. Mantenimiento: 1000 mg/ día de media.
Historia clínica, exploración física, hemograma, leucocitos y plaquetas, pruebas hepáticas y renales con electrolitos, inicialmente, cada 2 semanas los 2 primeros meses y cada 3 meses luego. Niveles plasmáticos (4-12 μg/ ml) 5 días después de cada cambio de dosis.
Lamotrigina
Prevención de los episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar
Inicio: 25 mg./día las dos primeras semanas. Continuar con 50 mg./día las dos semanas siguientes. Luego aumentar 50 mg./semana según la respuesta clínica. Dosis habitual: entre 100 y 400 mg./día.
No son necesarios niveles plasmáticos.
Ácido valproico
El Ácido valproico está indicado en los episodios maníacos agudos del trastorno bipolar como fármaco de segunda elección después del Litio, tanto en monoterapia, como en combinación con el mismo, cuando éste no es suficiente para controlar las crisis; bien porque ya se han empleado las dosis máximas, bien por intolerancia al mismo.Incluso hay algunos indicios de que puede ser superior al Litio en los episodios mixtos y la A.P.A. lo recomienda, junto al Litio, como uno de los fármacos iniciales para el tratamiento de la ciclación rápida (2003). Como terapia de mantenimiento la A.P.A. lo considera eficaz 2. Sin embargo, otros autores 11,12 informan que sólo se dispone de un estudio controlado y aleatorio 13 que evalúa la eficacia del mismo como tratamiento en esta fase del trastorno bipolar.Para la fase depresiva todas las fuentes consultadas 2,12,14 coinciden en que no hay ningún estudio publicado hasta la fecha que demuestre tal indicación.
Antes de iniciar un tratamiento con Ácido valproico se presta especial atención a las posibles anomalías hematológicas, hemorrágicas y hepáticas, realizando una determinación basal de estos parámetros. Debido a que el Ácido valproico tiene un rango terapéutico amplio, la sobredosis inadvertida es infrecuente, a diferencia del Litio.
En las tablas 10, 11 y 12, se comenta cómo introducir el tratamiento con Ácido valproico, la evaluación inicial, dosis y monitorización de los pacientes.
Tabla 11. Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar


Efectos secundarios
Tratamiento de los efectos secundarios
Litio
Poliuria y polidipsia
Diabetes insípida nefrogénica
Administrar el Litio en una sola dosis nocturna. Hidratación, amilorida 5mg/ 12 horas y disminuir dosis de Litio.
Temblor
Disminuir dosis de Litio y atenolol 25mg/ 12 horas.
Trastornos digestivos (nauseas, vómitos, diarrea)
Administrar el Litio con las comidas o cambiar a citrato de litio
Problemas cognitivos (falta de concentración, deterioro memoria...)
Disminuir dosis de Litio
Hipotiroidismo
Levotiroxina
Raramente hiperparatiroidismo.

Lesiones cutáneas (psoriasis, acné pustuloso grave)
Tratamiento dermatológico. Puede ser necesario suspender el Litio.
Ácido valproico
Frecuentes: Gastro intestinales (náusea, vómitos…). Temblor, sedación, osteoporosis, aumento transaminasas. Menos frecuentes: Caída del pelo. Aumento de apetito y peso. Alteraciones sanguíneas (leucopenia y trombopenia). Raros e Idiosincrásicos: Pancreatitis. Agranulocitosis. Insuficiencia hepática.
Disminuir la dosis o cambio de preparado a diÁcido valproico sódico. Incluso suspenderlo.
Molestias gastrointestinales: administrar famotidina o cimetidina. Temblor: administrar betabloqueantes
Olanzapina
Frecuentes: Somnolencia. Mareos por hipotensión ortostática.Aumento de apetito y peso. Anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento).
Menos frecuentes: Extrapiramidales (acatisia, discinesias, parkinsonismo). Convulsiones. Aumento de prolactina, glucosa y transaminasas.
Graves: Síndrome neuroléptico maligno.
Aumento progresivo de dosis y disminución si es necesario.
Normalmente no es necesario el tratamiento porque se desarrolla tolerancia, salvo en los graves
Carbamacepina
Frecuentes: Diplopía, visión borrosa, fatiga. Nauseas, vómitos, aumento de peso.
Menos frecuentes: Erupciones cutáneas, leucopenia y trombocitopenia leves, hiponatremia, elevación leve de las enzimas hepáticas, disminución de tiroxina y aumento cortisol.
Graves y raros: agranulocitosis, anemia aplásica, insuficiencia hepática, dermatitis exfoliativa y pancreatitis.
En los efectos secundarios leves: Reducción de dosis.
En los graves: suspensión del tratamiento.
Lamotrigina
Frecuentes: cefalea, náuseas, erupción cutánea leve, somnolencia, agitación, vértigo, artralgias y dolor espalda.
Menos frecuentes: infección y xerostomía
Graves y raros: síndrome de Stevens-Johson, necrolisis epidérmica tóxica.
El aumento progresivo de las dosis en varias semanas, minimizan los efectos secundarios. En caso de aparición de erupción cutánea es necesaria la evaluación urgente por un médico.
Carbamacepina
En los episodios agudos maníacos y mixtos, la Carbamacepina ha demostrado una eficacia similar a la clorpromazina y al Litio y superior al placebo 2. En dos estudios realizados para el tratamiento de la depresión bipolar se encontró mejoría en la sintomatología depresiva con el uso de Carbamacepina 15,16. Los pacientes con episodios mixtos presentaron, significativamente, menor grado de remisión, respecto a los pacientes con episodios depresivos.
La ciclación rápida, es relativamente resistente al tratamiento con Carbamacepina 17. No está clara la efectividad de la Carbamacepina en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar 2 y diferentes estudios han encontrado una menor efectividad que el Litio en esta fase 18.
En las tablas 10, 11 y 12, se comentan las dosis de Carbamacepina, la evaluación inicial, las interacciones y la monitorización de los pacientes.
La dosis diaria varía entre 200 y 1600 mg. En pacientes adultos se inicia con 200 a 600 mg/ día repartidos en 3 ó 4 tomas. En pacientes ambulatorios los ajustes de las dosis se hacen más lentamente que en los hospitalizados, para evitar los efectos secundarios. Si estos se producen, puede reducirse la dosis temporalmente para luego aumentarla de manera más lenta. Los niveles séricos recomendados son los mismos que para los trastornos convulsivos (4-12 mg/ ml). Se determinan antes de la toma matutina y 5 días después de un cambio de posología. La dosis de mantenimiento es de unos 1000 mg/ día de media y no se recomiendan dosis superiores a 1600 mg/ día.
Durante los dos primeros meses se determina el hemograma, las plaquetas y la función hepática cada dos semanas. Después, si estas pruebas son normales y no hay síntomas de supresión medular, ni de hepatitis, se hacen cada 3 meses y, en caso de anomalías, es necesaria una vigilancia más frecuente. Sin embargo, las reacciones graves, no siempre se detectan con una vigilancia sistemática. Es necesario explicar a los pacientes los signos y síntomas de las reacciones hepáticas, hematológicas o dermatológicas y pedirles que las notifiquen, si tienen cualquier sospecha en este sentido. Los ancianos presentan mayor riesgo de hiponatremia.
La Carbamacepina es capaz de producir inducción enzimática a través del citocromo P-450. Esto tiene especial interés para las interacciones (Tabla 12)
Tabla 12. Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar


Interacciones
Toxicidad
Litio
Aumentan los niveles de Litio: Ejercicio, dieta pobre en sal, AINES, IECAS y diuréticos
Signos iniciales (litemia superior a 1.5 mEq/ l): Temblor intenso, nauseas, diarrea, visión borrosa, vértigo, aumento de reflejos. Con litemia superior a 2.5 mEq/nl: convulsiones, arritmias y deterioro neurológico permanente. Tratamiento: equilibrio hidroelectrolítico, lavado gástrico o inducción de vómito si conciencia. Hemodiálisis.
Ácido valproico
Desplaza a los fármacos altamente unidos a proteínas plasmáticas. Inhibe el metabolismo de la Lamotrigina, por lo que al asociarla hay que disminuir la dosis inicial de esta a la mitad.
Rango terapéutico amplio, por lo que la sobredosis inadvertida es infrecuente. Signos de sobredosis son: bloqueo cardíaco, somnolencia y coma. Tratamiento de la sobredosis: hemodiálisis.
Olanzapina
Su metabolismo puede inducirse por la Carbamacepina. El carbón activado reduce su biodisponibilidad hasta en un 50 a 60%.

Carbamacepina
Disminuye los niveles de: Ácido valproico, Lamotrigina, anticonceptivos, benzodiacepinas, anti-psicóticos y antidepresivos.
Aumenta de los niveles de Carbamacepina con: Fluoxetina, fluvoxamina, cimetidina, algunos antibióticos y antagonistas del calcio.
Signos inminentes: mareo, ataxia, sedación y diplopía.
Sobredosis: nistagmo, oftalmoplejía, signos cerebelosos y extrapiramidales, disminuye nivel de conciencia, convulsiones, disfunción respiratoria e incluso muerte. El tratamiento: medidas sintomáticas, lavado gástrico y hemoperfusión según la gravedad.
Lamotrigina
Con Ácido valproico los niveles plasmáticos de Lamotrigina pueden aumentar hasta el doble por lo que se ha de disminuir las dosis de esta a la mitad.
Con Carbamacepina las dosis de Lamotrigina deberán doblarse, por el incremento de metabolización inducida por la Carbamacepina.
En sobredosificación: nistagmo, ataxia, alteración de la conciencia y coma. El tratamiento será el ingreso hospitalario, lavado gástrico y las medidas de soporte vital adecuadas.
Lamotrigina
En la manía bipolar tres estudios, todos con limitaciones metodológicas, evaluaron la Lamotrigina, no hallando diferencias significativas con el placebo en dos de ellos y en el tercero la reducción de síntomas maníacos fue similar al Litio 2. En la ciclación rápida, los datos disponibles son aún limitados. En el tratamiento de mantenimiento, la Lamotrigina fue superior a placebo en cuanto a prolongar el tiempo hasta la aparición de un nuevo episodio depresivo y hasta el requerimiento de medicación adicional 19. En España, desde el año 2004, está aprobada su indicación para la prevención de los episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar.
En las tablas 10, 11 y 12, se comentan la dosificación, los efectos secundarios, las interacciones y la toxicidad de la Lamotrigina.
Hay que resaltar que, para la adecuada dosificación, se precisa un aumento progresivo de la Lamotrigina en períodos de dos semanas, iniciando por 25 mg al día las dos primeras semanas, duplicándola a 50 mg. al día en las dos semanas siguientes, para posteriormente aumentar 50 mg por semana, hasta conseguir respuesta clínica. La dosis habitual oscila entre 100 y 400 mg/ día, como máximo 20. A partir de 300 mg/ día se recomienda administrarla en dos veces.
Olanzapina
Durante mucho tiempo los neurolépticos clásicos, como el Haloperidol y la levomepromacina, desempeñaron un papel importante en el tratamiento de la agitación y las psicosis maníacas. Mas recientemente los antipsicóticos atípicos, como la risperidona y la Olanzapina, están reemplazando a los antiguos neurolépticos y asumiendo un papel complementario en el tratamiento de los trastornos bipolares.
En general, la Olanzapina puede ser eficaz en la reducción de los síntomas psicóticos del trastorno bipolar y se recomienda retirarla en la fase de mantenimiento, a menos que sea necesaria para el control de estos síntomas. De ser necesario mantener el tratamiento con Olanzapina, se hace en asociación con el Litio o con el Ácido valproico 2, 21.
En episodios maníacos o mixtos graves, existen estudios que sugieren una mayor eficacia o un inicio de acción más rápida de la Olanzapina y la risperidona combinada con el Litio o el Ácido valproico 2. En los episodios maníacos leves, la Olanzapina puede ser una alternativa al Litio o al Ácido valproico, como monoterapia.
Para los cicladores rápidos que no se controlan con Litio o Ácido valproico o con la asociación de ambos, existe la posibilidad de la combinación de uno de ellos con un antipsicótico.
En las tablas 10, 11 y 12, se comentan la dosificación, los efectos secundarios, las interacciones y la toxicidad de la Olanzapina. En cuanto a su dosificación: En los episodios de manía aguda en pacientes hospitalizados la dosis que consigue una respuesta más rápida es la de 15 mg./día. Para los pacientes ambulatorios esta indicado comenzar con dosis más bajas (5 a 10 mg/ día). La dosis media es de 15 mg/ día y la máxima de 25 mg/ día.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La TEC ha demostrado eficacia para pacientes graves o resistentes al tratamiento y cuando sea preferida por el paciente de acuerdo con el psiquiatra. También se puede considerar su indicación para pacientes con episodios mixtos y, durante el embarazo, en fases maníacas graves. Asimismo, para pacientes con depresión grave o resistente a otros tratamientos y para episodios con características catatónicas.
Tratamientos psicoterapéuticos
El abordaje básico del Trastorno Bipolar es farmacológico, no obstante, casi todas las fuentes consultadas recomiendan apoyo psicoterapéutico complementario 2,22,23. Tal recomendación se fundamenta en su curso crónico y en que, aunque el tratamiento farmacológico disminuye la severidad del trastorno y mejora la calidad de vida de los pacientes, no satisface todas las necesidades del paciente.
A pesar del amplio consenso en cuanto a la recomendación de psicoterapia complementaria, hay muy pocos estudios de calidad que la avalen. Atendiendo exclusivamente a la mejoría en los síntomas y a las recaídas, ningún tratamiento psicológico cumple criterios para ser considerado eficaz 24. Los tratamientos psicosociales se proponen con metas diferentes a la curación del paciente bipolar:
Incrementar la adherencia a la medicación.
Enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas prodrómicos de las crisis.
Retrasar las recaídas.
Disminuir las hospitalizaciones.
Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral.
Aumentar la calidad de vida.
Entre los procedimientos psicoterapéuticos que se han utilizado, el que cuenta con más y mejores pruebas a su favor es la psicoeducación 25, con buenos resultados para aumentar la adherencia a la medicación 26,27 e identificar los síntomas prodrómicos de la manía, para que acudan antes en demanda de tratamiento 28. Ambos efectos tienen como consecuencia inmediata la prevención, el retraso o, incluso, la evitación de la recaída, disminuyendo el número de crisis y alargando el periodo entre ellas lo que, a su vez, mejora el funcionamiento sociolaboral.
Los tratamientos centrados en la familia también cuentan con algún ensayo clínico aleatorizado que avala su eficacia, lo que permite afirmar 29 que es el único tipo de tratamiento psicológico que parece cumplir criterios de eficacia, proporcionando una buena prevención de recaídas para la fase depresiva, no tanto para la fase maníaca. Este tipo de tratamientos se muestran eficaces y efectivos, pero su eficiencia es discutida, por su larga duración 23.
Los tratamientos cognitivo-conductuales disponen de resultados prometedores. Un ensayo clínico presentó resultados beneficiosos durante el periodo de 12 meses de tratamiento 30; sin embargo, estos mismos autores informan recientemente de que los resultados no se mantienen durante el posterior seguimiento de año y medio 31.
Se han desarrollado multitud de programas y técnicas para el abordaje psicoterapéutico de los pacientes bipolares. Los aspectos en los que confluyen los diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo empírico son:
Informar a pacientes y familiares sobre los síntomas y el curso de la enfermedad, para conseguir mejor adherencia al tratamiento farmacológico y anticipar los pródromos de las crisis maníacas.
Incluir a los familiares en el tratamiento psicoterapéutico, para aumentar su comprensión del trastorno y conseguir un funcionamiento más eficaz en su rol de cuidadores.
Ampliar los recursos y competencias de los pacientes, para que consigan un mejor manejo de las tensiones ambientales.
Todo ello dentro de una situación clínica basada en una fuerte alianza terapéutica, que permita un clima de confianza en el que desarrollar un trabajo para prevenir los aspectos más destructivos de las crisis y, en particular, el suicidio.
Estrategias terapéuticas para las diversas fases del trastorno bipolar
Abordaje terapéutico específico de la fase depresiva
El tratamiento farmacológico de la fase depresiva del Trastorno Bipolar es uno de los temas más controvertidos de la psiquiatría actual. El objetivo clave, igual que en la depresión unipolar, es el control de los síntomas y una vuelta a la normalidad psicosocial, así como evitar la precipitación de un episodio maníaco.
El Litio es el tratamiento de primera elección en la depresión bipolar 7-9, siendo el fármaco con más pruebas contrastadas de su eficacia. También se muestra eficaz en la prevención o recurrencia de nuevos episodios depresivos. Esta mayor eficacia parece asociarse a niveles plasmáticos más elevados de Litio (0.8-1mEq/ l.); por ello, estados depresivos leves y moderados pueden responder a un incremento de la dosis de Litio en pacientes ya tratados. La Carbamacepina y el Ácido valproico no parecen tener eficacia superior al placebo en el tratamiento agudo de la fase depresiva del Trastorno Bipolar, que responde favorablemente a los antidepresivos, aunque su eficacia se ha estudiado generalmente como tratamiento complementario al Litio o al Ácido valproico. Prácticamente todos los antidepresivos se han relacionado con el fenómeno de switch (desarrollo de un episodio maníaco, hipomaniaco o mixto durante el tratamiento agudo de la fase de depresión bipolar). Las tasas estimadas parecen superiores para los antidepresivos tricíclicos, por lo que son preferibles los inhibidores de la recaptación de la serotonina. No obstante, siempre con precaución y habitualmente en asociación a Litio. No se recomienda usar los antidepresivos en monoterapia a causa del riesgo de precipitar un viraje hacia la manía.
Como alternativas al Litio, para el abordaje de esta fase del Trastorno Bipolar, está la Lamotrigina, que tiene efectos antidepresivos y puede ser útil para Trastornos Bipolares tipo II 32.
El tratamiento farmacológico de esta fase también está en función de la gravedad del episodio. Así, episodios depresivos leves, se tratan con Litio; en depresiones graves no delirantes se asocia Lamotrigina o un inhibidor de la recaptación de la serotonina y cuando la situación vital se vuelve crítica, por el riesgo de suicidio o por síntomas psicóticos graves, la terapia electroconvulsiva es una alternativa razonable.
Abordaje terapéutico de los episodios maníacos y mixtos
En episodios agudos graves es de primera elección el Litio más un antipsicótico, o Ácido valproico más un antipsicótico. Para episodios de menor intensidad puede ser suficiente la monoterapia con Litio, Ácido valproico o un antipsicótico, como la Olanzapina. Para los episodios mixtos puede ser preferible el Ácido valproico al Litio. Las alternativas a estos dos fármacos son la Carbamacepina y la oxcarbazepina.
Los episodios con síntomas psicóticos suelen requerir tratamiento antipsicótico y, preferiblemente, se utilizan los atípicos por su mejor perfil de tolerancia. De ellos, los que cuentan con más pruebas son la Olanzapina y la risperidona.
Se reduce o suprime la dosis de antidepresivos en la medida de lo posible, por el riesgo de exacerbar el episodio maníaco o mixto.
En caso de recurrencia, en pacientes correctamente tratados, inicialmente se optimizan las dosis de la medicación. Además, se puede reintroducir algún antipsicótico y en los pacientes agitados o más graves, puede ser necesario utilizar benzodiacepinas durante un corto período de tiempo.
Si con el tratamiento de elección a dosis correctas no se controlan los síntomas, se recomienda añadir otro fármaco de primera línea y, como alternativas, se puede añadir Carbamacepina u oxcarbazepina o, un antipsicótico si no lo está tomando. Se considera que la Clozapina es especialmente efectiva en pacientes refractarios.
Se reconoce la TEC como una buena alternativa, en pacientes con manía grave o resistente al tratamiento y en los episodios mixtos o de manía grave en el embarazo.
Abordaje terapéutico de la ciclación rápida
En los cicladores rápidos es especialmente importante identificar los factores que pueden contribuir a la ciclación, como el consumo de alcohol, el de otras sustancias tóxicas o incluso los propios antidepresivos. Hay que suspender o evitar el consumo de tales sustancias cuando contribuyen a la ciclación. Algunas enfermedades, como el hipotiroidismo, también pueden justificar la ciclación.
La ciclación rápida es una de las circunstancias del trastorno bipolar de más difícil solución y que cuenta con menos pruebas. El tratamiento farmacológico se hace inicialmente con Litio o Ácido valproico. Una alternativa es la Lamotrigina. Cuando los pacientes no mejoran, se pueden combinar estos fármacos o pautar uno de ellos en asociación con un antipsicótico 2.
Tratamiento de mantenimiento
Dos condiciones son necesarias para que el tratamiento farmacológico sea eficaz en esta fase: por un lado, tiene que ser bien tolerado, es decir, los efectos terapéuticos, tienen que compensar los secundarios y, por otro, el paciente tiene que comprometerse para tener un buen grado de cumplimiento terapéutico.
Después de la remisión de un proceso agudo, los pacientes siguen en riesgo de recaída durante, al menos seis meses 2. Con el fin de reducir los síntomas residuales, disminuir la inestabilidad del estado de ánimo, prevenir las recaídas, reducir el riesgo de suicidio, la frecuencia de ciclación y, en definitiva, mejorar el funcionamiento global del paciente, se instaura un tratamiento farmacológico de mantenimiento, en particular tras un episodio maníaco.
Los fármacos que tienen pruebas que justifican su utilización en esta fase son el Litio y, en menor medida, el Ácido valproico. La Lamotrigina, la Carbamacepina y la oxcarbazepina son alternativas con un menor grado de seguridad. La idea general es mantener el mismo fármaco que ha contribuido a sacar al paciente del episodio agudo más reciente, ya sea depresivo o maníaco. También puede considerarse la TEC en el mantenimiento para pacientes que respondieron a ella en la fase aguda. Hay que retirar los antipsicóticos, a menos que sean necesarios para el control de síntomas psicóticos persistentes.
Hay que reseñar que una intervención psicosocial, que incluya psicoterapia, puede beneficiar al paciente durante la fase de mantenimiento.
Estrategias terapéuticas para aumentar la adhesión a la medicación.
Las intervenciones para aumentar el cumplimiento consumen recursos y pueden generar efectos adversos (pérdida de privacidad y de autonomía, efectos secundarios si se ingieren dosis mayores…) por lo que deben llevarse a cabo solo aquellas que han mostrado beneficios clínicos 33.
La tasa de cumplimiento para los medicamentos prescritos se sitúa alrededor del 50%, con un rango que va del 0% al 100% 34. En una reciente revisión Cochrane 35, se han resumido los resultados de los ensayos clínicos realizados para valorar las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico de las prescripciones farmacológicas. Los autores concluyen que:
Se dispone de muy pocos ensayos rigurosos para evaluar estrategias que ayudan a los pacientes a cumplir mejor las prescripciones farmacológicas y no puede asumirse que las medidas para aumentarlo resulten más beneficiosas que perjudiciales en términos de beneficio clínico.
Las medidas más sencillas pueden a veces mejorar el cumplimiento y los resultados del tratamiento a corto y largo plazo. Sin embargo, estrategias complejas, que incluyen combinaciones de instrucciones, asesoramiento detallado dirigido al paciente, recordatorios, seguimiento cercano, autovigilancia supervisada y recompensas por el éxito, no son demasiado efectivas a largo plazo y sí muy costosas. Entre las estrategias que han demostrado alguna eficacia, está contactar con los pacientes que no asisten a las citas, esforzándose en mantenerlos en tratamiento. También facilita el cumplimiento usar dosificaciones de una o dos veces al día, frente a tres o cuatro dosis.
En definitiva, “no hay evidencia que indique que el bajo cumplimiento pueda ‘curarse’. De esta manera, los esfuerzos destinados para mejorar el cumplimiento deben mantenerse mientras el tratamiento sea necesario” 35. Se requieren, por otra parte, abordajes innovadores para ayudar a que los pacientes mejoren su cumplimiento terapéutico.